Customer Event Form

FORM MUST NOT CONTAIN INFORMATION THAT COULD IDENTIFY THE PATIENT Please do not provide any identifiable information, such as patient name, address or location of hospital./IL MODULO NON DEVE CONTENERE INFORMAZIONI CHE CONSENTANO DI IDENTIFICARE IL PAZIENTE Non fornire alcuna informazione in grado di consentire l’identificazione delle persone, quali nome del paziente, indirizzo o ubicazione dell’ospedale.

Patient Information/Informazioni sul paziente

Gender/il sesso(Necessario)
(Please indicate Lb or Kg)/(Si prega di indicare Lb o Kg)

Event Information/Informazioni sull'evento

MM slash DD slash YYYY
Was the event witnessed?/Qualcuno ha assistito all'evento?
Was CPR performed by bystander prior to AED switch on?/La rianimazione cardiopolmonare è stata praticata da qualche astante prima di accendere il defibrillatore automatico esterno?
Was patient breathing prior to commencing CPR?/Prima di iniziare le manovre di rianimazione cardiopolmonare, il paziente respirava?
Did the patient have a pulse prior to commencing CPR?/Prima di iniziare le manovre di rianimazione cardiopolmonare, il polso del paziente era presente?
Was a shock delivered?/Sono state erogate scariche elettriche?

Location Type for Resuscitation Attempt/Tipo di ubicazione per il tentativo di rianimazione

Please indicate the specific type of location (gym, dentist office, restaurant, etc.), providing as much information as possible. DO NOT PROVIDE PLACE NAME, ADDRESS OR GEOGRAPHICAL LOCATION./Indicare il tipo specifico di ubicazione (palestra, studio dentistico, ristorante, ecc.), for nendo il maggior numero possibile di informazioni NON FORNIRE NOME, INDIRIZZO O POSIZIONE GEOGRAFICA DEL LUOGO.

Patient Outcome/Esito per il paziente

Please provide any additional information on rescue attempt (when did ambulance arrive, actions taken). DO NOT PROVIDE CITY, OR HOSPITAL NAME OR ADDRESS./Indicare il tipo specifico di ubicazione (palestra, studio dentistico, ristorante, ecc.), for nendo il maggior numero possibile di informazioni. NON FORNIRE NOME, INDIRIZZO O POSIZIONE GEOGRAFICA DEL LUOGO.

Patient Pre-Existing Medical Condition (if known)/Condizione medica preesistente del paziente (se note)

Condition/Condizione
Please check all that apply./Verificare tutte le opzioni applicabili.
Accepted file types: evo, Max. file size: 244 MB.
Note: A PDF file will not be accepted./Non saranno accettati file PDF.

Event file/File dell’evento

The event file, downloaded using SAVER EVO software, must be uploaded with this form. Please use the following filename structure: Device serial number_Date of event (MM-DD-YYYY). If you need assistance downloading the file, please contact heartsinesupport@stryker.com./È necessario fornire il file dell’evento, scaricabile tramite il software SAVER EVO, assieme a questo modulo. Utilizzare la seguente struttura del nome di file: Numero di serie del dispositivo_Data dell’evento (MM-GG-AAAA). Per eventuale assistenza sul download del file, contattare l’assistenza all’indirizzo HeartSineSupport@stryker.com.

Device Information/Informazioni sul dispositivo

Pad-Pak Information/Informazioni sul Pad-Pak

Reporter Information/Informazioni su chi effettua la segnalazione

User Information/Informazioni sull'utente

Was user trained? (if known)/L'utente era adeguatamente formato? (Se noto)

Terms/Termini

Following are the terms for the Free Pad-Pak and Forward Hearts programs. 1. Please do not attach any picture, audio and/or video recording related to the reported event. 2. Event must be a sudden cardiac arrest to qualify. (Event is reviewed by Stryker Clinical team whose decision is final.) 3. Please refer to heartsine.com for the complete list of requirements to qualify for Free Pad-Pak and/or Forward Hearts after a Stryker AED has been used during a sudden cardiac arrest resuscitation. 4. The person completing this form will ensure compliance with local privacy regulations, and agrees to ensure no identifiable information is contained in this form./Di seguito sono riportati i termini d'applicazione per i programmi Free Pad-Pak e Forward Hearts. 1. Non allegare immagini, registrazioni audio e/o video correlati all’evento segnalato. 2. L’evento deve essere un arresto cardiaco improvviso per essere accettato. (L’evento viene controllato dal team Stryker Clinical, la cui decisione è inappellabile). 3. Consultare il sito heartsine.com per l’elenco completo di requisiti per ottenere un Pad-Pak gratuito e/o partecipare al programma Forward Hearts dopo l’utilizzo di un DAE Stryker per la rianimazione da un arresto cardiaco improvviso. 4. L’utente che compila questo modulo deve garantire la conformità alle normative sulla privacy locali e l’assenza di informazioni che consentano l’identificazione delle persone.

Please read our privacy statement.

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